空針連接壓力表吹氣訓(xùn)練對婦科全麻腹腔鏡術(shù)后早期血氧飽和度的影響
腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血量少和 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，現(xiàn)已在婦科各類手術(shù)中廣泛運 用。全麻會引起一定程度的肺不張；持續(xù)CO2氣腹 且維持一定壓力是腹腔鏡婦科手術(shù)的必要條件，但 人工氣腹可引起腹內(nèi)壓增高，膈肌頭側(cè)移動，使胸 廓擴張受限；同時，婦科腹腔鏡手術(shù)采取的頭低腳 高截石位也會影響患者的呼吸和循環(huán)功能。腹腔 臟器重力和氣腹壓力雙重因素導(dǎo)致膈肌上移，降低 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，增高呼吸阻力，嚴重影響患者的 呼吸功能，引起術(shù)后肺不張和低氧血癥的發(fā)生。
術(shù)后吹氣呼吸功能訓(xùn)練可以使〇2和CO2有效 交換，改善患者氧和，進而減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā) 癥，促進患者早日康復(fù)。因此，護理人員在術(shù)后對 患者進行呼吸功能訓(xùn)練，有利于患者肺復(fù)張和提高 其脈搏血氧飽和度(pulse oxygenation saturation， Sp〇2)。本研究擬觀察全麻婦科腹腔鏡術(shù)后患者行 吹氣呼吸功能訓(xùn)練對其Sp〇2的影響。
1.資料與方法
1.1一般資料選擇2017年4月至7月美國麻醉 醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists， asa)分級i?n級，全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)的 患者66例?；颊吣挲g21?64歲，平均40. 1歲，體 質(zhì)量34?75 kg,平均58. 5 kg。排除全肺切除術(shù)后及合并慢性肺氣腫、肺大泡等肺部疾病患者；排除 術(shù)前貧血（Hb<110 g/L)以及術(shù)后入麻醉后恢復(fù)室
(postanesthesia care unit，PACU)時疼痛視覺模擬 評分（visual analogue scale/score,VAS)>3 分的患 者；排除體質(zhì)指數(shù)（BMI)>27 kg/m2者。本研究經(jīng) 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會批準；患者簽 署知情同意書。將患者隨機分為對照組和訓(xùn)練組， 各33例。
1.2麻醉方法麻醉誘導(dǎo)均采用舒芬太尼、丙泊 鼢、戚珀膽堿，分別以 0. 5 jug/kg、2 mg/kg、1. 5 mg/kg 靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管。術(shù)中用丙泊 酚和瑞芬太尼維持麻醉，分別以6 mg ? kg—1 ? h-1 和0. 25 fig ? kg—1 ? min—1經(jīng)微量栗栗入。靜脈注 射順式阿曲庫銨（0. 15 mg/kg)以維持肌肉松弛。 機械通氣時根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓維持潮氣量 (8 mL/kg)，呼吸頻率為10?14次/min。
1.3入PACU前給氧方法手術(shù)結(jié)束時停止所有 靜脈用藥，待患者自主呼吸恢復(fù)，符合拔管指征（呼 之睜眼、抬頭或握拳5 s、最大吸氣負壓超過一20 cm H2O和肺活量達15 mL/kg)后拔除氣管導(dǎo)管，改面 罩持續(xù)吸入濃度為100%的氧氣3?5 min后，轉(zhuǎn)入 PACU。
1.4分組及方法轉(zhuǎn)入PACU后，給予患者鼻導(dǎo) 管吸氧，氧流量2 L/min,30 min后均停止吸氧。停止吸氧后，對照組進行常規(guī)護理，包括心電監(jiān)護持 續(xù)監(jiān)測、每15 mm巡視患者1次；訓(xùn)練組在常規(guī)護 理的基礎(chǔ)上進行吹氣呼吸功能訓(xùn)練。兩組患者未 吸氧期間Sp02 <95%時，立即呼叫喚醒，并令其深 呼吸，呼叫次數(shù)>5次時恢復(fù)吸氧。
1.5吹氣呼吸功能訓(xùn)練
1.5.1訓(xùn)練前心理護理當(dāng)患者入PACU清醒 后，護理人員主動介紹自己，并告知其現(xiàn)在所處環(huán) 境為PACU，手術(shù)順利、平穩(wěn)，消除其緊張、焦慮、恐 懼心理。護理人員向患者講解吹氣呼吸功能訓(xùn)練 的目的及意義，強調(diào)術(shù)后容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā) 癥，提高其依從性。30 mm后指導(dǎo)患者進行吹氣呼 吸功能訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)，直至掌握。
訓(xùn)練方法將壓力表（上海醫(yī)療器械股份 有限公司）一端連接10 mL注射器的空筒部分（圖 1)，指導(dǎo)患者進行1次正常的深吸氣，隨后將空筒頭 端含于口中，盡最大的力量將肺內(nèi)的氣體吹出。壓 力表指針達到或超過30 mmHg(1 mmHg = 0. 133 kPa)時視為1次成功的吹氣呼吸功能訓(xùn)練。在保 證沒有漏氣的情況下，依照此法訓(xùn)練多于5次，過程 約3?5 min。 由同一護士負責(zé)指導(dǎo)所有患者的訓(xùn) 練過程，訓(xùn)練結(jié)束后對患者不進行其他操作。
1.6觀察指標記錄兩組患者術(shù)后入PACU后0、
30 min時的Ramsay分值。記錄患者術(shù)后入PACU 后 0 min、15 min、30 min、45 min 和 60 min 時 Sp02 值。觀察患者入PACU停止吸氧后Sp02<95%時 需要喚醒的次數(shù)，以及喚醒5次以上需要恢復(fù)吸氧 的人數(shù)。
1.7 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS10. 0軟件進行分 析。符合正態(tài)分布的計量資料以T ± s表示，組間比 較采用i檢驗；計數(shù)資料的比較采用f檢驗。檢驗
水準（a)為0. 05。
2.結(jié)果
2.1兩組患者一般情況及Ramsay評分比較兩 組患者一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1)。兩組
患者入PACU后即刻（0 min)和30 min時，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2)。
表1兩組患者一般情況比較
n = 33
|
組另 |
對照組 |
訓(xùn)練組 |
P值 |
|
年齡/歲 |
39. 1士11. 7 |
41 0士12 2 |
0 53 |
|
體質(zhì)量rn/kg |
56. 3士7. 2 |
60 5士10 1 |
0 05 |
|
身高Z/cm |
159. 7士11. 2 |
161 6士12 8 |
0 09 |
|
手術(shù)時間/7min |
82. 7士36. 0 |
98 3士38 1 |
0 09 |
|
術(shù)中輸液量V/mL |
1180. 3士272. 9 |
1321 2士392 1 |
0 09 |
|
術(shù)中失血V/mL |
60. 0士52. 4 |
89 9士86 3 |
0 09 |
|
VAS評分/分 |
0 9士0 8 |
1 2士0 5 |
0 08 |
|
表2 患者術(shù)后入PACU 0 min和30min時 |
|
||
|
|
Ramsay分值的變化 |
|
|
|
|
|
n = |
= 33，分 |
|
組 另 |
0 min |
30 min |
|
|
訓(xùn)練組 |
2. 8士0. 5 |
2 1士0 3 |
|
|
對照組 |
2 9士0 6 |
2 1士0 3 |
|
兩組患者入PACU后SP02與需要吸氧情況 比較訓(xùn)練組入PACU的45、60 min時的Sp02大 于對照組（P<0. 05，表3)。未吸氧期間，訓(xùn)練組患 者需要喚醒和恢復(fù)吸氧的患者比例明顯低于對照
組（P<0. 05，表 4)。
3.討論
腹腔鏡技術(shù)已在婦科手術(shù)中得到廣泛運用，如 子宮肌瘤、卵巢嚢腫等良性疾病，以及宮頸癌、卵巢 癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤。腹腔鏡手術(shù)患者建立 C02氣腹會加重肺換氣功能障礙[2]，并且隨手術(shù)時 間的延長，可進一步加大動脈血C02分壓（PaC〇2) 與呼氣末C02分壓（PetC〇2)。呼吸系統(tǒng)疾病或 創(chuàng)傷是術(shù)后低氧血癥的主要因素之一，因此，本研究 排除全肺切除術(shù)后、合并慢性肺氣腫、肺大泡等不宜 做吹氣呼吸功能鍛煉的患者。肥胖和老年患者在長 時間全身麻醉術(shù)后易發(fā)生肺不張[4—5];術(shù)前貧血影響 機體的氧供，術(shù)后引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險高[6]。 本研究中患者的BMI指數(shù)均未達到肥胖標準、年齡 均低于65歲、術(shù)前血紅蛋白值均在正常范圍。
在術(shù)后早期（術(shù)后6 h內(nèi)）對萎陷肺進行復(fù)張 時，如果達到一定的壓力水平，就能達到完全復(fù)張 的效果?。本研究中，通過早期吹氣呼吸功能訓(xùn)練， 患者入PACU后45、60 min時訓(xùn)練組Sp〇2值明顯 高于對照組，未吸氧期間訓(xùn)練組需要喚醒和恢復(fù)吸 氧人數(shù)明顯低于對照組，能有效降低術(shù)后發(fā)生低氧 血癥的風(fēng)險。吹氣呼吸功能訓(xùn)練原理為：通過針筒 吹氣直接升高肺不張?zhí)幹夤軆?nèi)的壓力，避免支氣 管和小支氣管過早閉合，促使肺復(fù)張。研究[8—9]發(fā) 現(xiàn)，吹氣球呼吸功能訓(xùn)練能有效減少肺癌術(shù)后肺部 并發(fā)癥的發(fā)生。李珞暢[8]認為將氣球吹到直徑5? 30 cm視為成功的吹氣訓(xùn)練，而劉美梅[1?等認為將 氣球直徑吹到3?5 cm視為成功的吹氣訓(xùn)練。由于 不同廠家生產(chǎn)的氣球的材質(zhì)、容積可能不同，而氣 球內(nèi)壓力值受材質(zhì)、容積地影響，本研究采用空針 筒直接連接壓力表的方法，可以通過觀察壓力表上 的數(shù)值明確判斷患者是否達到有效訓(xùn)煉。一般術(shù)后 控制性肺膨脹是調(diào)節(jié)呼吸機模式為持續(xù)正壓通氣模 式，調(diào)整壓力為30?45 cmHzO，持續(xù)時間在20? 40s。與持續(xù)正壓通氣模式的不同在于，本研究中 方法下可以使患者自主調(diào)節(jié)呼吸時壓力大小，不受外 界控制，提高了訓(xùn)練的安全性。此外，采用吹氣球呼 吸功能訓(xùn)練時存在氣球爆裂的風(fēng)險，有一定的安全隱 患，而本研究中的方法則避免了這種隱患。
綜上所述，對全麻下婦科腹腔鏡手術(shù)后患者早 期實施吹氣呼吸功能訓(xùn)練能有效提高Sp〇2值，降 低復(fù)蘇期間需要喚醒的患者比例，減少低氧血癥的 發(fā)生，且本研究中吹氣呼吸功能訓(xùn)練方法較氣球吹 氣功能訓(xùn)練更安全，因此值得在婦科腹腔鏡手術(shù)后 推廣使用。然而，本研究也一定的局限性，由于本 研究是在復(fù)蘇期間完成，在轉(zhuǎn)回病房后未能繼續(xù)觀 察。因此，患者術(shù)后早期吹氣呼吸功能訓(xùn)練是否影 響術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā) 癥等未能明確，轉(zhuǎn)回病房后是否需要繼續(xù)間斷進行 吹氣呼吸功能訓(xùn)練也需要進一步研究。
